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POLITIK/1935: Klinikpersonal - Untergrenzen für Pflegepersonal sorgen für Diskussion auch im Norden (SH Ärzteblatt)


Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt 12/2018

Klinikpersonal
Unter- gleich Obergrenze?

von Dirk Schnack


Die Untergrenzen für Pflegepersonal sorgen für Diskussion auch im Norden.


Ab dem neuen Jahr gelten in vier "pflegesensitiven" Bereichen in deutschen Krankenhäusern Personaluntergrenzen. Vorgegeben wurden die Werte vom Bundesgesundheitsministerium per Ersatzvornahme, nachdem sich die Partner auf Selbstverwaltungsebene in dieser Frage nicht einigen konnten.

Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) begründete die Ersatzvornahme mit dem Personalmangel in den Kliniken und dem "Versagen der Selbstverwaltung". Ziel sei es, die Patienten und die Pflegekräfte mit der Personaluntergrenze zu schützen. Kliniken, die zu wenige Pflegekräfte für die behandelten Patienten haben, müssen mit Sanktionen wie etwa Vergütungsabschlägen rechnen. Spahn wurde in Medien auch mit der Aussage zitiert, dass die Untergrenzen im Extremfall auch zur Schließung von Stationen führen können. Kliniken, die die Untergrenzen nicht einhalten können, müssten entweder neues Personal einstellen oder weniger Patienten behandeln. "Wenn das bedeutet, dass manche Krankenhausabteilungen schließen müssen, dann ist das so", erklärte er. Dies sei im Interesse der Patienten und der Pflegekräfte.

Seit Bekanntgabe der Werte wird im deutschen Gesundheitswesen diskutiert, ob die Untergrenzen nun helfen oder eher kontraproduktiv wirken. Manche halten die Personaluntergrenze von heute für die Obergrenze von morgen, andere erhoffen sich davon eine Magnetwirkung auf Pflegekräfte, weil diese endlich mit einer verlässlichen Zahl an Kollegen zusammenarbeiten können.

Für Schleswig-Holsteins Ärztekammerpräsidenten Dr. Henrik Herrmann sind die Personaluntergrenzen ein Beispiel für den zunehmend zu beobachtenden Trend, dass der Gesetzgeber in die Selbstverwaltung eingreift und Normen vorgibt, mit denen die Selbstverwaltung dann zurechtkommen muss.

GEBIET

PATIENTEN PRO PFLEGEKRAFT:
TAGSCHICHT
PATIENTEN PRO PFLEGEKRAFT:
NACHTSCHICHT
Intensivmedizin
maximal 2,5 Patienten
3,5 Patienten
Ab 1. Januar
2021 gilt:

2 Patienten

3 Patienten
Geriatrie
Unfallchirurgie
Kardiologie
10 Patienten
10 Patienten
12 Patienten
20 Patienten
20 Patienten
24 Patienten

Diese Vorgaben erarbeitete das Bundesgesundheitsministerium zu den vier "pflegesensitiven" Bereichen Intensivmedizin, Geriatrie, Unfallchirurgie und Kardiologie. Auch die Neurologie und die Herzchirurgie wurden von der DKG und dem GKV-Spitzenverband als "pflegesensitiv" eingeordnet, die Datengrundlage erlaubte bislang aber keine Festsetzung von Vorgaben.


Thema waren die Untergrenzen auch auf dem jüngsten Gesundheitspflegekongress in Hamburg. "Ich sehe die Gefahr, dass Einrichtungen ihre Personalstärke auf die Untergrenze herunterfahren", sagte ein Teilnehmer in Hamburg, dessen Befürchtung dort von vielen Besuchern geteilt wurde. Denn die ab Januar für die "pflegesensitiven" Bereiche Intensivmedizin, Kardiologie, Geriatrie und Unfallchirurgie geltenden Untergrenzen für Tag- und Nachtschichten wurden vom Bundesgesundheitsministerium so gesetzt, dass drei Viertel der Einrichtungen diese bislang überschreiten. Eine Vorgabe mit Risiken also - den Verzicht auf die Untergrenzen forderte in Hamburg dennoch niemand. Trotz sich abzeichnender Probleme in der Umsetzung waren sich Pflegedirektor Peter Bechtel aus dem Universitäts-Herzzentrum Freiburg-Bad Krotzingen, Maren Puttfarcken, Leiterin der Landesvertretung der Techniker Krankenkasse in Hamburg, und Burkhardt Zieger, Geschäftsführer des Deutschen Berufsverbandes für Pflegeberufe (DBfK) Nordwest, einig, dass die Untergrenze ein richtiger Schritt ist.

Unterstrichen wurde dies durch Erfahrungen aus anderen Ländern. Sandra Mehmecke, Präsidentin der Pflegekammer in Niedersachsen, verwies auf das Beispiel Kalifornien: Dort herrschten bei Einführung der Untergrenzen vergleichbare Befürchtungen wie heute in Deutschland. Tatsächlich wirkten die Untergrenzen dann aber wie ein Magnet auf die Pflegekräfte, weil diese mit einer verlässlichen Zahl an Kollegen mehr Arbeitszufriedenheit erwarteten. Laut Mehmecke ist die Attraktivität des Berufes damit in Kalifornien gestiegen. Zwischenzeitlich hätten Arbeitgeber zwar im Gegenzug Hilfskräfte entlassen und versucht, Fachkräften auch Aufgaben außerhalb ihrer Kernkompetenzen aufzubürden - diese Entwicklung sei jedoch gestoppt worden, berichtete Mehmecke. Damit reagierte sie auf eine Befürchtung von Schleswig-Holsteins Präsidentin der Pflegeberufekammer, Patricia Drube, die diese Gefahr für ihre Kollegen ansprach.

Ungelöst bleibt die Frage, wo die für eine solche Sogwirkung erforderlichen Pflegefachkräfte herkommen sollen. Deshalb müssen nach Ansicht von Experten wie Bechtel den Untergrenzen nun weitere Schritte folgen. Er hält es für wichtig, dass die Wertschöpfung, die durch Pflege entsteht, deutlicher wird. "Pflege ist kein Kosten-, sondern ein Erfolgsfaktor. Das muss stärker ins Bewusstsein gerückt werden", sagte Bechtel. Puttfarcken forderte, dass die Ausgaben für die Pflege transparenter werden: "Das Geld, das wir für die Pflege ausgeben, muss auch in der Pflege ankommen: am Bett und bei den Pflegenden." Wie die Mittel etwa für das Pflegesonderprogramm tatsächlich ausgegeben werden, sei derzeit nicht klar belegt. - Mit der Forderung nach Transparenz lag Puttfarcken auf der Linie des DBfK. Dessen Referent Stefan Schwark kritisierte die fehlende Zweckbindung von Mitteln, die nach seiner Beobachtung manchmal eher für eine "Hotellobby" in Krankenhäusern statt für die Pflege ausgegeben werden. Ohne die Zweckbindung von Mitteln, befürchtet Schwark, bleibe die Pflege "ein Spielball des Systems".

Auch Bechtel äußerte Kritik. Er vermisst in erster Linie eine klare Orientierung durch den Gesetzgeber und Zeit, sich auf stets neue Vorgaben einstellen zu können. "Spahn treibt jede Woche ein anderes Tier durchs Dorf", sagte Bechtel zur Schnelllebigkeit im Gesundheitswesen. Er sprach sich in Hamburg gegen weitere Vorgaben durch den Gesetzgeber aus und appellierte an die Beteiligten, selbst zu Lösungen zu kommen: "Das Korsett wird mir sonst zu eng."

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft hatte das Scheitern der Verhandlungen auf Bundesebene zuvor so begründet: "Ein maßgeblicher Grund für das Scheitern der Verhandlungen zu den Pflegepersonaluntergrenzen mit dem GKV-Spitzenverband waren die viel zu hohen Normsetzungen in der Intensivmedizin (2:1). Die nunmehr in der Verordnung vorgesehenen Werte von 2,5 zu 1 unterstreichen die berechtigte Kritik der Krankenhäuser am vormaligen Verhandlungsstand. Unzureichend sind weiterhin die Regelungen zu den Ausnahmefällen. Nur bei Epidemien und großen Katastrophen kann ein Krankenhaus eine Ausnahme geltend machen. Doch schon größere Unfälle können dazu führen, dass Kliniken Patienten abweisen müssten, um die Untergrenzen einzuhalten. In Zeiten anerkannter Personalknappheit in der Pflege brauchen die Krankenhäuser größere Flexibilität."

Auch die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) hatte im Vorweg Stellung bezogen. Sie begrüßte zwar die Absicht der Bundesregierung, die Pflegesituation in den Krankenhäusern zu verbessern, mit der Umsetzung zeigte sie sich aber nicht einverstanden. Ihre Kritikpunkte:

  • Es fehlt an einer soliden Datengrundlage, an praxisnahen Definitionen der Pflegesensitivität und an Messinstrumenten, mit denen der Pflegeaufwand bzw. die für pflegeaufwendige Patienten notwendige Personalausstattung ermitteln werden können.
  • Der Quartilansatz wird die Situation nicht verbessern, sondern eher weiter verschlimmern.
  • Das zur Erfüllung der Vorgaben notwendige Personal ist aktuell nicht auf dem Arbeitsmarkt verfügbar. Daher bleibt den Krankenhäusern als Reaktion auf die Unterschreitung der festgelegten Untergrenzen nur entweder die Schließung von Betten oder die Verlagerung von Personal. Beides kann nicht Ziel der Verordnung sein.

Als "Wermutstropfen" der Reform bezeichnete die DKG die Verschärfung der Sanktionen bei den Untergrenzen für Personalbesetzungen in pflegesensitiven Leistungsbereichen. "Dass nunmehr über Vergütungsabschläge hinaus den Krankenhäusern Fallzahlbegrenzungen auferlegt werden sollen, kann dazu führen, dass vorübergehende Personalengpässe zu medizinischen Versorgungsengpässen für die Bevölkerung im Einzugsbereich der jeweils betroffenen Kliniken führen", sagte DKG-Präsident Dr. Gerald Gaß. Die Krankenhäuser seien grundsätzlich bereit, Personaluntergrenzen als Instrument für mehr Patientensicherheit anzuerkennen und umzusetzen. "Aber auch die Politik weiß, dass die notwendigen zusätzlichen Pflegekräfte aktuell am Arbeitsmarkt nicht verfügbar sind. Wir müssen den Kliniken Zeit geben, den erforderlichen Personalaufbau insbesondere durch eigene Ausbildungsanstrengungen zu erreichen", sagte Gaß.

"Das Versagen der Selbstverwaltung erfordert unser Handeln zum Schutz der Patienten und Pflegekräfte."
Jens Spahn

Als "Schritt in die richtige Richtung" wertete Schleswig-Holsteins Gesundheitsminister Dr. Heiner Garg das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz. Er sagte aber auch: "Weitere Schritte müssen folgen, insbesondere was die Gewinnung von Fachkräften angeht. Denn wir brauchen Pflegekräfte, die die Forderung nach verbindlichen Personaluntergrenzen auch ausfüllen können. Ausdrücklich begrüße ich die Förderung von Digitalisierung als Beitrag zum Bürokratieabbau und zur Entlastung von Pflegekräften."

Vorsichtig positiv fiel auch die Reaktion der Deutschen Alzheimer Gesellschaft aus. Man sieht Verbesserungen für beruflich Pflegende. Gleichzeitig müssten aber Maßnahmen ergriffen werden, um pflegende Angehörige zu entlasten.

Kritik an den Vorgaben gibt es aus den Krankenhäusern in Schleswig-Holstein, die Fragen des Schleswig-Holsteinischen Ärzteblattes zum Thema beantworteten. Ein Überblick zur Situation in einzelnen Häusern:

- UKSH: Das Universitätsklinikum erfüllt zwar nach eigenen Angaben schon jetzt die neuen Vorgaben, sucht aber dennoch für die Standorte in Kiel und Lübeck jeweils rund 50 Gesundheits- und Krankenpflegekräfte für Bereiche, in denen eine Fachweiterbildung absolviert werden kann. Das UKSH begrüßt, dass Pflege stärker in den Fokus rückt, gibt aber zu bedenken: "Sichergestellt werden muss, dass Krankenhäuser, die mehr Pflegekräfte als erforderlich für die Versorgung bereitstellen, jetzt nicht die Pflegeschlüssel absenken. Das UKSH wird die Personalschlüssel aus diesem Grund nicht absenken." Vom Gesetzgeber erwartet das UKSH, dass Kliniken keine Anreize mehr für Kürzungen im Pflegebereich bekommen.

- Städtisches Krankenhaus Kiel: Das SKK sucht zwar Pflegepersonal, nicht aber wegen der neuen Vorgaben. Problematisch ist aus Sicht des SKK, dass der Einsatz von Hilfskräften in Schleswig-Holstein derzeit ungeregelt ist. Zwar hat das Ministerium die Anrechnung von Krankenpflegehilfskräften festgelegt, doch die Ausbildung dieser einjährig ausgebildeten Mitarbeiter wurde in Schleswig-Holstein schon vor über zehn Jahren abgeschafft. Die Kliniken haben deshalb zum Teil selbst Mitarbeiter wie etwa MFA eingesetzt. Diese Mitarbeiter sollten nach Ansicht des SKK als Hilfskräfte anerkannt werden. Vom Gesetzgeber vermisst man Rahmenbedingungen, die Kliniken in die Lage versetzen, auskömmliche Personalbesetzungen zu realisieren.

- FEK: Das Friedrich-Ebert-Krankenhaus (FEK) in Neumünster sucht für alle, nicht nur für die pflegesensitiven Bereiche Pflegepersonal, hält die Vorgaben aber ein. In Neumünster findet man es zwar positiv, dass die Arbeitsbedingungen der Pflege in den Vordergrund gerückt sind, wünscht sich aber wie das SKK Nachbesserungen beim Einsatz von die Pflege unterstützendem Personal. Auch die Definition der pflegesensitiven Bereiche hält man für unzureichend: "Aus unserer Sicht sind nahezu alle Bereiche in Krankenhäusern pflegesensitiv."

- Helios Klinikum Schleswig: Die Vorgaben führen dazu, dass das Klinikum in einzelnen Bereichen "nacharbeiten" muss, wie es mitteilte. Zugleich gebe es aber Bereiche, in denen man "deutlich besser aufgestellt" sei als gefordert. Man spüre einen "partiellen Pflegefachkräftemangel", vereinzelt seien Stellen offen. Abhilfe schaffen sollen gezielte Personalgewinnungskampagnen sowie Fort- und Weiterbildungsprogramme.

- Diako Flensburg: Hier werden die Vorgaben des Gesetzgebers eingehalten und man benötigt nach eigenen Angaben auch kein zusätzliches Personal. Die Vorgaben des Gesetzgebers wären aus Sicht der Diako in Ordnung, wenn sich die Einsatzgröße nicht an Untergrenzen, sondern an der Pflegebedürftigkeit der Patienten orientieren würde; dies ist im zweiten Schritt ab 2020 geplant.

- Segeberger Kliniken: In Segeberg suchen die Kliniken unabhängig von der gesetzlichen Vorgabe nach eigenen Angaben verstärkt "Personal in allen Bereichen". Zum Gesetz teilte Pressesprecher Robert Quentin mit: "Wir glauben nicht, dass diese Vorgaben das Ziel des Gesetzgebers erreichen werden. Viel mehr hat man den Eindruck, durch diese Maßnahme sollen Überkapazitäten im stationären Sektor abgebaut werden. Denn wer diese Vorgaben nicht einhalten kann, dem werden die Konsequenzen durch die Kostenträger massive finanzielle Einbußen bescheren. Es kann doch nicht sein, dass bei Krankheit von Mitarbeitern jetzt zukünftig Patienten verlegt werden müssen, weil sonst ganze Abteilungen geschlossen werden müssten." Abhilfe könnte nach Ansicht der Segeberger Kliniken durch bessere Rahmenbedingungen für ausländisches Personal geschaffen werden. Als Beispiele nennen die Kliniken schnellere Anerkennung, geringeren bürokratischen Aufwand, kürzere Verfahren, Hilfe bei der Suche im Ausland und mehr Flexibilität bei der Einstellung. Quentin: "Das würde den Kliniken wirklich helfen."

- WKK: Im Westküstenklinikum hält man nach eigener Einschätzung die Vorgaben "bereits jetzt weitgehend ein" und geht davon aus, dass sie mit dem bestehenden Personal erfüllen wird. Dennoch freut man sich über Bewerbungen von Pflegefachkräften aus allen Bereichen. Eine politische Bewertung der Vorgabe mochte das Haus nicht vornehmen. Es müsse grundsätzlich "Aufgabe aller Beteiligten im Gesundheitswesen sein, den Pflegeberuf in Gänze attraktiver zu machen", etwa durch verlässliche Dienstpläne und eine gute Balance aus Freizeit und Arbeit.

- Klinikum Itzehoe: In Itzehoe benötigt man mehr Personal, dies ist aber nicht abhängig von der Verordnung. Die gesetzliche Vorgabe sieht Verwaltungsdirektor Bernhard Ziegler "kritisch und nicht zu Ende gedacht". "Die Personalprobleme werden damit nicht gelöst", sagte Ziegler. Er verwies in diesem Zusammenhang auf die nur für nächstes Jahr zugesagte Re-Finanzierung der Personalkosten. Für Krankenhäuser bedeute dies ein Kostenrisiko, weil sie die Verträge nicht befristen können. Ziegler: "Eine Befristung ginge an der Arbeitsmarktrealität vorbei." Abhilfe verspricht er sich, wenn die Attraktivität der Pflegeberufe insgesamt gesteigert wird. Hierzu müssten aber die positiven Facetten des Berufes stärker in der Vordergrund gerückt werden.

- Regio Kliniken und Sana Klinik Lübeck: Auch an diesen Standorten gilt: Es besteht Bedarf an zusätzlichen Pflegekräften. Wie hoch der ist und für welche Bereiche gesucht wird, teilten die Standorte des Konzerns nicht mit. Wie in Itzehoe hofft man auf ein besseres Image des Berufsbildes. Lübeck und die Regio-Standorte gaben als abgestimmtes Statement heraus: "Nur wenn sich das Ansehen dieses Berufes in der Öffentlichkeit verbessert, werden künftig auch ausreichend Menschen diese grundsätzlich so erfüllenden Aufgaben wahrnehmen wollen." Um Personaleinsatz planen zu können, halten die Kliniken flexible Rahmenbedingungen für sinnvoll.


Info

Krankenhäuser müssen für die einzelnen Monate Durchschnittswerte der Personalbesetzung ermitteln und dabei zwischen verschiedenen Stationen und Schichten differenzieren. Unabhängige Wirtschaftsprüfer oder Buchprüfer müssen die Einhaltung der Untergrenzen bestätigen. Krankenhäuser, die sich nicht an die Vorgaben halten und die Grenzen unterschreiten, müssen Vergütungsabschläge hinnehmen.


Die Verordnung ist laut BMG bis zum 31. Dezember 2019 befristet. Ziel ist die Ablösung durch eine Vereinbarung des GKV-Spitzenverbands und der DKG mit Wirkung zum 1. Januar 2020. Bis dahin soll es eine verbesserte Datenlage geben. Geplant ist u. a. eine Erweiterung der Untergrenzen auf zusätzliche pflegesensitive Bereiche sowie eine weitere Differenzierung nach dem Pflegeaufwand.
Bislang sind vier pflegesensitive Bereiche definiert werden: Die Unfallchirurgie, die Kardiologie, die Intensivmedizin und die Geriatrie. Weitere Bereiche sollen folgen.


8.000

neue Pflegevollkräfte haben die deutschen Krankenhäuser nach Angaben des Statistischen Bundesamtes in den Jahren 2016 und 2017 geschaffen. Die Zahl geht bereits seit zehn Jahren nach oben, teilte die DKG mit. Damit stellten die Krankenhäuser bereits in dem Maße ein, "wie es der Markt hergibt", so die DKG. Die Behauptung, Kliniken würden aus Gründen der Gewinnmaximierung Stellen nicht besetzen, sei falsch.


Gesamtausgabe des Schleswig-Holsteinischen Ärzteblatts 12/2018 im Internet unter:
http://www.aeksh.de/shae/2018/201812/h18124a.htm

Zur jeweils aktuellen Ausgabe des Schleswig-Holsteinischen Ärzteblatts:
www.aerzteblatt-sh.de

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Quelle:
Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt
71. Jahrgang, Dezember 2018, Seite 12 - 15
Herausgegeben von der Ärztekammer Schleswig-Holstein
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Das Schleswig-Holsteinische Ärzteblatt erscheint 12-mal im Jahr.


veröffentlicht im Schattenblick zum 25. Januar 2019

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