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MEINUNG/051: Das deutsche Gesundheitssystem - Denkanstöße für eine Diskussion (SH Ärzteblatt)


Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt 7/2009

Denkanstöße für eine Diskussion
Das deutsche Gesundheitssystem - eine Bestandsaufnahme

Von Dr. Jürgen Herhahn, Stockelsdorf


Um das deutsche Gesundheitssystem zu schützen, fordert Dr. Jürgen Herhahn aus Stockelsdorf zum unverzüglichen Handeln auf.


Wenn ein Mensch in Deutschland krank wird, kann er sich in über 120.000 Arztpraxen einer hilfreichen Behandlung unterziehen, auch zu den Nachtstunden ist eine Behandlung stets sichergestellt, und bei entsprechenden Beschwerden kommt sogar der Arzt 24 Stunden lang rund um die Uhr ins Haus. Bei einem akuten Myokardinfarkt stehen bundesweit Herzkatheterlabore zur Verfügung, die flächendeckend jedem Patienten eine sofortige invasive Untersuchung mit Katheterdilatationsmaßnahmen und Stentimplantationen ermöglichen. Bei Unfällen werden Patienten in kürzester Zeit durch ein ausgeklügeltes Rettungssystem in ein Krankenhaus mit adäquater Versorgung gebracht; bei chirurgischen Erkrankungen erfolgen operative Eingriffe mit modernster Technik und minimalinvasiven Methoden; im Rahmen von Verschleißerkrankungen werden mittlerweile nahezu alle menschlichen Gelenke durch hochwertige Prothesen ersetzt; im Falle eines Nierenversagens steht bundesweit die Möglichkeit einer Blutwäsche zur Verfügung, und bei irreversiblem Organversagen kommt die Organtransplantation zum Einsatz.

Auch Patienten, die zum Beispiel durch Übergewicht infolge ungesunden Lebens ihre Gesundheit zerstören, werden vorbehaltlos bei z. B. Diabetes mellitus Typ Iib und arterieller Hypertonie behandelt; selbst ein alkoholkranker Mensch kann in Deutschland damit rechnen, bei einer Leberzirrhose einer Organtransplantation zugeführt zu werden. Auch Drogenabhängige und HIV-Infizierte werden mit einem immensen Kostenaufwand bestmöglich versorgt, und dies mit einer vor 20 Jahren nicht für möglich gehaltenden Lebenserwartung trotz dieser schwerwiegenden Erkrankungen. Früher kurzfristig tödlich verlaufende Erkrankungen, wie z. B. maligne Lymphome und Leukämien, können heute durch Chemotherapie und Antikörperbehandlung ihren Schrecken verlieren. Zunächst bewegungsunfähige rheumatische Patienten können dank modernster Behandlungsverfahren im Berufsleben aktiv bleiben.

Wo gibt es in Europa ein vergleichbares Gesundheitssystem von so hoher Qualität?

Ein solches System kann aber nur funktionieren, wenn alle Beteiligten sich zur Solidarität verpflichten.

Trotz dieser hohen Qualität wird die Kritik an unserem Gesundheitssystem immer lauter. Es bestehen Zweifel an der Handlungs- und Zukunftsfähigkeit unseres Gesundheitssystems, und aufgrund eines immer größer werdenden Kostenberges wächst die Furcht, dass dies alles in Zukunft nicht mehr zu bezahlen sei und die Handlungsunfähigkeit des Systems drohe.

Was sind die Ursachen für diese Entwicklung, worin bestehen die Fehlentwicklungen des Systems und wie können die Zukunftsperspektiven für ein funktionierendes Gesundheitssystem aussehen?

Nach dem amerikanischen steckt im deutschen Gesundheitssystem mit 260 Milliarden Euro Kosten das meiste Geld aller Länder auf dieser Welt. Der offizielle Krankenkassenbeitrag beträgt 15,5 Prozent. Rechnet man die Nebenkosten wie Praxisgebühr, Rezeptgebühr, Selbstanteil für Hilfsmittel und Heilmaßnahmen hinzu, ist längst ein effektiver Beitrag von 20 Prozent des Bruttoeinkommens erreicht. Eine weitere Erhöhung dieses Beitrages ist nicht vorstellbar. Außerdem kann bei diesen gewaltigen Geldbeträgen nicht von einem Geldmangel im System gesprochen werden, sondern der Mangel kann nur durch Fehlverteilung der Ressourcen entstehen, und durch Gewinnentnahmen von Lobbyisten können dem System die Mittel für die eigentliche Aufgabe, nämlich die Versorgung kranker und hilfsbedürftiger Menschen, geraubt werden.

Überlassen wir unser Gesundheitssystem weiter ungebremst den freien Kräften des Kapitalismus, werden wir zum Scheitern verurteilt sein, ebenso wie ein unkontrolliertes Bankensystem eine ganze Volkswirtschaft ruinieren konnte. Die Zeiten, in denen jeder nach mehr Geld verlangt, aber keiner aufzeigt, wie dieses gesellschaftlich ohne Zerstörung des sozialen Friedens bereitgestellt werden soll, müssen beendet werden. Streikaktionen wie derzeit durch orthopädische oder augenärztliche Kollegen helfen uns nicht weiter, wenn wir uns nicht auf den Grundgedanken der Solidarität zurückbesinnen und ganzheitlich gemeinsam versuchen, das System durch einschneidende Eingriffe zukunftsfähig zu machen.

Das Gesundheitssystem auch in Zukunft dem Spiel der freien Kräfte zu überlassen, muss als Sozialromantik bezeichnet werden, und keine gesellschaftliche Gruppe wird so stark sein, dass sie die Gesamtproblematik alleine lösen kann.

Wir Ärzte müssen uns den Vorwurf gefallen lassen, dass wir über viele Jahre selbstgefällig glaubten, als Halbgötter in Weiß über das Gesundheitssystem allein entscheiden und außerhalb gesellschaftlicher Zwänge unkontrolliert über unbegrenzte Ressourcen verfügen zu können. Die Krankenkassen wurden in diesem Zeitraum zu hilflosen Erfüllungsgehilfen degradiert, denen alljährlich mitgeteilt wurde, wie viel Geld sie im kommenden Jahr für das System zur Verfügung zu stellen haben.

Längst ist das Pendel nunmehr in das andere Extrem umgeschlagen, indem Arztpraxen zu kapitalistischen Unternehmen geworden sind, die aus betriebswirtschaftlichen Gründen darauf angewiesen sind, aus der Ware Patient möglichst viel Profit zu ziehen, um wirtschaftlich überleben zu können. Die Ausgestaltung des Gesundheitssystems wird derzeit von den Krankenkassen und dem MDK unter Duldung der Politik diktiert, und der Patient geht als Mensch hierbei verloren.

Ein System, das früher durch Idealismus und Solidarität getragen wurde, droht an den Egoismen der modernen Zeit zu zerbrechen und nähert sich der Handlungsunfähigkeit. Alarmierend hierbei ist die Zahl von ca. 40 Prozent Studienabbrechern im Medizinstudium, denn die neue Handy- und Internetgeneration ist nicht mehr bereit, sich im Rahmen eines Helfersyndroms für kranke und hilfsbedürftige Menschen aufzuopfern.

Was müssen die unabdingbaren Grundlagen eines Gesundheitssystems sein, die nicht diskutabel sind, und wie kann das System zukunftsfähig gemacht werden?

Als unumstößliches Dogma für ein funktionierendes Gesundheitssystem muss an der Definition von Gesundheit als körperliches, psychisches und soziales Wohlbefinden festgehalten werden. Eine Arztpraxis ist nicht nur für die Versorgung einer Angina tonsillaris mit Penicillin verantwortlich, sondern besitzt genauso wie der Seelsorger und der Lehrer eine immense sozialmedizinische Bedeutung. Wo sonst sollen Jugendliche, die aufgrund von Erziehungsdefiziten anpassungsgestört sind, Bewegungsstörungen aufweisen, hyperaktiv sind, zunehmend Sozialphobien und Fehlernährungen aufweisen und Angststörungen zeigen, Orientierungshilfen für das Leben erhalten? Wer soll den vielen Erwachsenen helfen, die im Rahmen von sozialen Fehlentwicklungen überfordert sind, psychovegetative Erschöpfungszustände aufweisen, Persönlichkeitsstörungen zeigen und in ihren Rollen als z. B. alleinerziehender Hartz IV-Empfänger überfordert sind? Wer hilft den Menschen, die durch die Beschleunigung des Alltagslebens und die Doppelbelastungen in Patchwork-Familien nicht mehr wissen, wie sie den Alltag bewältigen sollen?

Ohne diese sozialmedizinischen Tätigkeiten in Arztpraxen durch eine sprechende Medizin ist eine Polarisierung der Gesellschaft mit Zunahme der sozialen Spannungen nicht mehr zu vermeiden.

Als weiteres Dogma muss die Aufrechterhaltung der Ganzheitsmedizin aufgeführt werden. Nur durch ganzheitsmedizinisches Denken und Festhalten an einem hausärztlichen Prinzip kann es gelingen, auch in Zukunft den Menschen im Mittelpunkt des Systems zu belassen und die Kosten zu reduzieren. Wer die Ganzheitsmedizin aufgibt, entfernt sich vom Menschen und steigert die Kosten des Systems. Die Zerschlagung des Berufsstandes des Internisten als ganzheitsmedizinischer Disziplin muss hier als eine beispielhafte Fehlentwicklung im Gesundheitssystem aufgeführt werden.

Im Gesundheitssystem kommt es zum Wechselspiel verschiedener gesellschaftlicher Gruppierungen und Einrichtungen, wie in der Abbildung (unten) aufgezeichnet. Welche Veränderungen sind nunmehr erforderlich, um im Zusammenwirken aller beteiligten Kräfte ein funktionierendes Gesamtsystem zu erzielen?


Krankenkassen

Die Krankenkassen sind für den Arzt der wichtigste Kommunikationspartner mit der Zielsetzung einer gemeinsamen, adäquaten und kostengünstigen Patientenversorgung. Durch die Einrichtung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen wurde diese Kommunikationsebene durch die Krankenkassen vernichtet. Es besteht derzeit eine massive Kommunikationsstörung zwischen den Hauptprotagonisten der Patientenversorgung. Möchte ein Arzt ein Anliegen für seinen Patienten mit der Krankenkasse besprechen, wird ihm vom Mitarbeiter der Krankenkasse mitgeteilt, dass aufgrund von medizinischer Unkenntnis eine Stellungnahme nicht abgegeben werden kann und die Angelegenheit dem MDK übergeben werden muss. Ein Telefonat mit dem MDK führt zu dem Ergebnis, dass die MDK-Ärzte dem Kollegen mitteilen, dass sie im alleinigen Gutachtenauftrag der Krankenkassen handeln, sich daher Außenstehenden gegenüber zur Angelegenheit nicht äußern können. Erfolgt dann ein erneuter Anruf bei der Krankenkasse, wird dem Arzt mitgeteilt, dass aufgrund einer Entscheidung des MDK, die für die Krankenkasse absolut weisungsgebend sei, eine Entscheidung getroffen wurde, die nunmehr definitiv sei und vom Arzt akzeptiert werden müsse. Eine größere Kommunikationsstörung im System ist nicht vorstellbar. Die Einrichtungen des MDK muss als eine der schwersten Fehlentwicklungen im Gesundheitssystem bezeichnet werden. Es sollten die Krankenkassen zu einer Kosten-Nutzen-Analyse aufgefordert werden, denn die Krankenkassen erhalten unter Millionenaufwand vom MDK Entscheidungshilfen, die sie für die Hälfte der Kosten vom niedergelassenen oder Krankenhauskollegen bekommen könnten. Für ein funktionierendes Gesundheitssystem ist unabdingbar zu fordern, dass insbesondere auf den unteren Ebenen eine reibungslose Kommunikation zwischen den beteiligten Protagonisten stattfinden kann, und die gesetzliche Einrichtung des MDK muss daher aufgehoben werden.

Es ist darüber hinaus nicht akzeptabel, dass im Servicebereich der Krankenkassen Verwaltungsfachangestellte sitzen, die von medizinischen Dingen keinerlei Fachkenntnis haben und somit z. B. für Pflegeschuhe im Rahmen einer diuretikaresistenten feuchten Herzinsuffizienz die Kostenübernahme ablehnen, da aus der Diagnose keine Fußerkrankung hervorgehe. Es wäre z. B. sinnvoll zu diskutieren, ob Krankenkassenmitarbeiter nicht verpflichtet werden sollten, für ein Quartal in einer Arztpraxis ein Pflichtpraktikum zu absolvieren, damit sie später in ihrer Verwaltungstätigkeit in der Lage sind, medizinische Dinge fachlich korrekt einzuschätzen und zu bearbeiten.

Es ist außerdem erforderlich, bombastische Verwaltungsprogramme zu reduzieren. Krankenkassen sollten nicht Patienten verwalten, sondern sich an der Behandlung des Patienten zusammen mit dem Arzt beteiligen. Die Vorstellung, durch eine Bürokratisierung des Gesundheitssystems Nutzen für den Patienten zu schaffen, ist beispielhaft beim DMP-Programm für Diabetiker gescheitert. Die Arzneimittelkosten für Diabetiker im Rahmen der DMP-Behandlung liegen deutlich oberhalb der Kosten außerhalb dieses Programmes. Die medizinischen Werte (HbAl c-Wert etc.) liegen nicht günstiger im Vergleich zu Patienten außerhalb dieses Programmes, und die Verwaltungskosten sind mittlerweile ins Unermessliche gestiegen. Statt großer bürokratischer Programme sollte eine gut funktionierende Kommunikation auf unterer Ebene zur Gesundung und besseren Betreuung unserer Patienten beitragen.

Es ist außerdem skandalös, dass Patienten von Ärzten, die an diesem DMP-Programm nicht teilnehmen, von den Krankenkassenmitarbeitern angerufen werden mit der Empfehlung, einen Arztwechsel vorzunehmen, um hierdurch einen eigenen finanziellen Nutzen durch den Patienten zu erzielen. Diese Vorgehensweise ist mit einer tragfähigen Partnerschaft nicht vereinbar.

Auch die zunehmende immense Verwaltungstätigkeit mit z. B. EDV-mäßiger Kontrolle sämtlicher ärztlicher Rezepte könnte entfallen, wenn vernünftigere Maßnahmen zur wirtschaftlichen Verordnung von Arzneimitteln eingeführt würden. (Siehe hierzu Kapitel Industrie.)

Wir brauchen nicht eine Einheitskrankenkasse, denn Wettbewerb fördert die Leistung. Eine Anzahl von über 200 Krankenkassen bedeutet aber ein Zuviel an Personal, Gebäuden und Vorstandskosten (über 220.000 Euro pro Jahr für einen Geschäftsführer). Ein Anteil von ca. 20 Prozent der Beitragszahlungen für Personal, Gebäude und Werbung lässt sich gegenüber den Versicherten nicht mehr vertreten.


Arzt

Grundvoraussetzung für ein funktionierendes Gesundheitssystem ist eine Ärzteschaft, in der Kollegialität und Solidarität ernst genommen werden und ein respektvoller Umgang miteinander gepflegt wird. Ärztliche Leistung ist grundsätzlich als gleichwertig zu betrachten, egal ob sie vom Dermatologen, Hausarzt oder Chirurgen erbracht wird. Auch honorarmäßig ist eine kinderärztliche Leistung nicht schlechter zu bewerten als fachinternistische, und orthopädische Leistungen sind nicht besser zu bewerten als hausärztliche. Ärztliches Handeln basiert auf den fünf Maßnahmen Anamneseerhebung, klinischer Untersuchungsbefund, Diagnose, Differenzialdiagnose und Therapie. Diese Vorgehensweise sollte heutzutage genauso Gültigkeit haben wie früher. Eine sorgfältige Anamnese erspart überflüssige Diagnostik und schützt vor Fehlbehandlungen. Gut praktizierte klinische Untersuchungsmethoden ersparen technisch aufwendige Untersuchungsverfahren und damit auch Kosten. Ein Meniskusriss kann klinisch diagnostiziert werden und bedarf nicht prinzipiell einer MRT-Untersuchung.

Eine qualifizierte Ausbildung und regelmäßige Weiterbildung ist ein selbstverständlicher Wertemaßstab für ärztliches Handeln. Im Vordergrund ärztlichen Handelns müssen das Gespräch (daher auch der Begriff Sprechstunde) und die soziale Verantwortung des Arztes stehen.

Krankheiten zu verwalten, um Praxen als Wirtschaftsunternehmen zu erhalten, ohne klinische Effizienz bei der Behandlung chronischer Verschleißerscheinungen und -erkrankungen zu erzielen, ist nicht die Zielsetzung medizinischen ärztlichen Handelns.

Es sollte an einer massiven Verbesserung der Vorsorgemedizin als größtem Kosteneinsparer gearbeitet werden. Auf diesem Gebiet ist das Gesundheitssystem in Deutschland noch auf dem Stand eines Entwicklungslandes.

Grundlage ärztlichen Handelns muss die medizinische Indikation sein und nicht wirtschaftliches Interesse. Es kann nicht akzeptiert werden, dass in keinem Land Europas vergleichbar viele Röntgenaufnahmen gefertigt werden und die Zahl der Herzkatheterinterventionen ebenfalls oberhalb des europäischen Durchschnitts liegt. Dies sind Beweise dafür, dass wirtschaftliche Interessen über medizinische Indikationen gestellt werden. Es ist Aufgabe der Ärzte, Patienten zur Gesundung zu verhelfen und nicht z. B. die Anzahl der Diagnosen bei Krankenhausaufenthalten ins Unendliche zu verlängern, um dadurch eine bessere Bezahlung zu erhalten. Auch sollten wir Ärzte uns einer ständigen ethisch-moralischen Supervision unterstellen, Menschen in ihrer Unzulänglichkeit akzeptieren lernen, uns vor Verallgemeinerungen schützen und auch den Tod als menschlich gegeben akzeptieren. Insbesondere in der Onkologie muss ein Überdenken ärztlichen Handelns mit zu erzielender Lebensverlängerung in Abwägung von Verlust an Lebensqualität, Therapierisiko und Aufwand erfolgen.

Entscheidende Veränderungen sind beim Honorierungssystem erforderlich. Die Bezahlung ärztlicher Leistungen mit Spielgeld (Punkten) und ein monströser computertechnischer Aufwand mit sekundär erforderlichen Controllingmaßnahmen stehen in keinem Verhältnis mehr zu einer sinnvollen Vergütung ärztlichen Handelns.

Das Erstellen von Einzelrechnungen für ärztlich erbrachte Leistungen an den Patienten selbst mit anschließender Erstattung durch die Krankenkassen würde zu einem erneuten massiv bürokratischen Verfahren führen und ist auch aus sozialen Gründen, insbesondere für die schwächeren Mitglieder der Gesellschaft, nicht vertretbar.

Eine Möglichkeit der Vergütung wäre es, eine Kostenpauschale für jeden Patienten, der in einer Praxis behandelt wird, mit den Krankenkassen auszuhandeln. Mit diesem Geld muss dann der Arzt eigenverantwortlich wirtschaften und kann die Art seines medizinischen Tuns (sprechende Medizin, Gerätemedizin) selbst bestimmen. Darüber hinaus erhält der Arzt ein Privateinkommen, das sich am Stundenlohn eines Studienrates orientiert, mit leichter Aufbesserung infolge notwendiger Krankenversorgung, wirtschaftlichem Risiko und fehlender Urlaubsregelung. Der erfolgte Arbeitsaufwand wird pauschal nach den Kategorien sehr kleine Praxis, kleine Praxis, durchschnittliche Praxis, überdurchschnittliche Praxis und große Praxis eingestuft. Bei einem realistischen Stundenlohn von 25 Euro netto könnte somit mit einer durchschnittlichen Praxis mit einem Arbeitsaufwand von 40 Stunden pro Woche ein Einkommen von 4.000 Euro erzielt werden, was gesamtwirtschaftlich akzeptabel erscheint und gesellschaftspolitische Akzeptanz finden könnte.

Höhere Einkommen sind aufgrund der gesamtgesellschaftlichen Entwicklung nicht mehr vertretbar. Arztbilder wie in alten Derrickfilmen mit Villa in München, Mercedes und BMW vor der Tür sowie Reitpferd für die Tochter sind filmische Illusionen und entsprechen nicht mehr der Realität.


Kassenärztliche Vereinigung

Die Kassenärztliche Vereinigung ist eine Verwaltungseinrichtung des öffentlichen Rechts. Sie stellt eine Behörde dar und wird den Anforderungen einer Standesvertretung in wirtschaftlich schweren Zeiten und hartem Verdrängungswettkampf nicht mehr gerecht. Der Skandal bei der jüngsten Honorarreform ist nicht die Tatsache, dass Ärzte mit zweistelligen Verlustzahlen ihres Umsatzes rechnen müssen, sondern die Tatsache, dass die Vertreter der Kassenärztlichen Vereinigung bis zum Schluss nicht bemerkt haben, was die Verhandlungsergebnisse, die von ihnen mitgetragen und unterschrieben wurden, für die einzelnen Arztpraxen an wirtschaftlichen Folgen nach sich ziehen.

Die Kassenärztliche Vereinigung sollte eine Verwaltungsbehörde als Abteilung der Ärztekammer werden. Sie sollte die Weiterbildung überprüfen und fördern und allgemeine Verwaltungsprozesse steuern. Diesen Aufgaben kann die KV mit einem auf 1/3 des jetzigen Standards reduzierten Verwaltungsapparat gut nachkommen, insbesondere wenn das Honorierungssystem strikt vereinfacht wird. Hierdurch kann eine wesentliche Kostenersparnis erzielt werden, und dieses Geld kann in eine basisdemokratische Maßnahme investiert werden, indem jedes Bundesland mittels Direktwahl einen neunköpfigen Ärztevorstand mit einem Vorsitzenden wählt, der mittels Mehrheitsentscheidung die Interessen der Ärzteschaft vertritt. Schwerpunkt des Handelns müssen die Außendarstellung der Ärzteschaft, die Verhandlungen über die Kostenpauschalen für die Praxistätigkeit mit den Krankenkassen und die Verhandlungen mit der Industrie über eine Positivliste für Arzneimittel sein. (Siehe hierzu Kapitel Industrie) Hierfür bedarf es praxiserfahrener, vollschichtig tätiger Kollegen. Es kann nicht länger hingenommen werden, dass sich Ärzte mit großem Aufwand (oft auch im Rahmen eines Helfersyndroms) in der Praxis für die Versorgung ihrer Patienten aufreiben, gleichzeitig aber keine starke Interessenvertretung gegenüber den Krankenkassen, der Industrie und der Öffentlichkeit besitzen.

Ärzten stehen selbst keine Kurmaßnahmen zu, sie können nach dem Schwerbehindertengesetz nicht mit 63 Jahren in Rente gehen, sie müssen kostenlos Überstunden in den Krankenhäusern leisten. Sie absolvieren kostenlose Nachtdienste, sie müssen in ihrer Freizeit für ihre Weiterbildung selbst aufkommen und bezahlen. Sie werden persönlich mit Regressverfahren in die Verantwortung genommen und können sich auf kein fest kalkulierbares Einkommen verlassen, da ihre Bezahlung auf einem dubiosen Punktesystem beruht. In keinem Berufsstand in Deutschland herrschen vergleichbar schlechte Arbeitsbedingungen, und solche Arbeitsbedingungen würden wohl auch nirgends hingenommen werden.

In der Kassenärztlichen Vereinigung sitzen Verwaltungsangestellte und Ärzte, die selbst keinerlei Praxiserfahrungen besitzen. Es ist daher höchste Zeit, dass erfahrene Kollegen mit 20 bis 25 Jahren Praxiserfahrung sich für einen gewählten Zeitraum von z. B. fünf Jahren intensiv für die Interessen ihrer Kollegen einsetzen und hierfür basisdemokratisch gewählt werden.


Patienten

Auch vonseiten der Patienten muss ein Beitrag geleistet werden, um das Gesundheitssystem funktional und bezahlbar zu erhalten. Der Wunsch nach vollkommener Versorgung ohne Eigenverantwortung und Eigenbeitrag lässt sich nicht mehr aufrecht erhalten.

Es ist von großer Wichtigkeit, das hausärztliche Primärarztsystem wieder zu stärken, um eine sinnvolle Koordinierung ärztlichen Handelns sicherzustellen und zu erreichen, dass das Gesundheitssystem nicht wie ein Selbstbedienungsladen nach eigenen Wünschen und eigenem Ermessen benutzt wird.

Die Rückkehr zu einem Originalschein mit Verbindlichkeit für drei Monate und erforderlichen Überweisungsscheinen für alle weiteren ärztlichen Tätigkeiten ist unvermeidbar. Auch in anderen gesellschaftlichen Bereichen wie z. B. der Justiz ist der Zugang zum Rechtssystem über Rechtsanwälte geregelt, damit eine sinnvolle Steuerung erfolgen kann.

Aufgrund des massiven wissenschaftlichen Fortschritts und der veränderten gesellschaftlichen Verhältnisse ist es nicht mehr möglich, allen Mitgliedern der Gesellschaft alles zu ermöglichen. Es muss daher eine Staffelung des medizinischen Angebots nach individueller Beitragsleistung erfolgen. Nicht jeder Mensch muss Mercedes S-Klasse fahren. Es muss allerdings gewährleistet sein, dass zumindest für alle die Qualität eines VW Golf bereitgestellt wird.

Ähnlich wie bei der Beitragsermittlung für die Kfz-Versicherung muss es in Deutschland eine Versicherung der allgemeingültigen medizinischen Grundversorgung geben. Darüber hinaus kann jeder Versicherte durch Zusatzbeiträge bestimmen, ob er zum Beispiel das Risiko einer notwendigen Organtransplantation versicherungstechnisch abdecken will, ob er Hightech-Geräte wie z. B. implantierbare Defibrillatoren in den Versicherungsschutz mit einschließen will, ob er auch auf intensivmedizinischen Maßnahmen jenseits einer bestimmten Altersgrenze besteht, ob gentechnologische Behandlungen versicherungsmäßig abgedeckt werden sollen, ob Fertilitätsstörungen im Behandlungsschutz enthalten sein sollen und bis zu welchem Ausmaß Gelenkersatzoperationen abgesichert werden.

Außerdem muss es selbstverständlich werden, dass bestimmte Krankheitsrisiken wie Verletzungen bei Risikosportarten und Infektionserkrankungen durch Auslandsreisen individuell gesondert versichert werden müssen.

Auch Vorsorgeleistungen fallen in die Eigenverantwortung des Versicherten und könnten durch ein besonderes Bonus- bzw. Rabattsystem unterstützt werden. Die Aufrechterhaltung von Privatversicherungen verstößt gegen das Solidaritätsprinzip. Es kann nicht auf Dauer hingenommen werden, dass eine elitäre gut verdienende Gesellschaftsschicht sich der Gesellschaftssolidarität entzieht und ihre gesellschaftliche und finanzielle Stärke nur innerhalb des eigenen Kreises aufteilt. Eine Eingliederung der Privatkassen in die gesetzlichen Krankenkassen ist zwingend erforderlich.

Ärztliches Handeln muss sich allein an den Krankheitsgegebenheiten orientieren und darf nicht auf breiter Basis zwischen Arm und Reich differenzieren.


Industrie

Der hohe medizinische Standard in Deutschland ist auch ein Verdienst der Pharmaindustrie, die durch Entwicklung modernster Präparate einen wesentlichen Beitrag dazu geleistet hat, dass in Deutschland in der vergangenen Generation die Lebenserwartung der Menschen um über 10 Jahre verlängert wurde.

Es ist faszinierend zu erleben, dass einem Patienten, der früher infolge einer chronischen myeloischen Leukämie nach kurzer Zeit verstorben wäre, heute durch die Einnahme einer einzigen Tablette eine nahezu normale Lebenserwartung ermöglicht wird. Auf der anderen Seite ist in Deutschland aber ein Übermaß des Arzneimittelkonsums entstanden: Zwanghafte Mechanismen einer hoch industrialisierten Industriegesellschaft mit der Erwartung, dass für jedes körperliche Defizit sofort ein Mittel zur Bekämpfung zur Verfügung stehen müsse, haben zum Konsum von über 60 Millionen Arzneimittelpackungen pro Jahr geführt.

Es besteht mittlerweile ein Missverhältnis zwischen den Kosten für Medikamente und den Kosten für ärztliche Leistungen im Krankenhaus und im niedergelassenen Bereich mit einem Verhältnis von nunmehr 50:50.

Auch ist ein Angebot von über 9.000 Arzneimittelpräparaten in der Roten Liste völlig überzogen, eine Präparatmenge von 1.000 würde für eine hervorragende Versorgung aller Krankheitsfälle genügen.

Diese Luxusmedizin kommt uns teuer zu stehen, zumal die Pharmaindustrie unter Hinweis auf angeblich für Deutschland spezifische Forschungskosten bis heute erreicht hat, dass Medikamente bei uns 20 Prozent teurer als im europäischen Ausland (England, Frankreich etc.) sind, was in einem vereinten Europa nicht akzeptabel ist.

Statt dubiose Rabattverträge mit der Pharmaindustrie abzuschließen, hätten die Krankenkassen auf einer Anpassung der Festpreise an europäisches Niveau bestehen müssen; dadurch hätte man auch vermeiden können, dass in Deutschland zurzeit nur jedes zweite Rezept sofort in den Apotheken eingelöst werden kann, und ein permanenter Präparatewechsel mit dadurch bedingtem erhöhtem Arzneimittelrisiko durch Verwechslungen und Falschdosierungen hätte vermieden werden können.

Wir brauchen in Deutschland dringend eine Verschlankung des Arzneimittelmarktes. Es bietet sich hierfür die Erstellung einer Positivliste an, wie sie auch schon in vielen Krankenhäusern üblich ist. Krankenkassen, Ärzte und Industrie bestimmen über die Aufnahme der jeweiligen Präparate in diese Positivliste mit anschließender freier Verfügbarkeit der Präparate durch ärztliche Rezepturen bei gegebenen Diagnosen. Es könnten dann auch die aufwendigen elektronischen Rezeptkontrollen der Arzneimittelverordnung der niedergelassenen Ärzte durch die Krankenkassen entfallen, und Regressverfahren wegen Verstoßes gegen die Richtgrößenbestimmung wären entbehrlich.

Auch die umstrittenen Besuche von Arzneimittelvertretern in Praxen mit den versteckten und teilweise offenen Versuchen der Einflussnahme auf die ärztlichen Verschreibungsgewohnheiten wären dann überflüssig.

Auch bei den Hilfsmitteln ist es durch die Industrie zu einer Entartung des Systems gekommen. Wird von einem Arzt ein Toilettenstuhl rezeptiert, erfolgt die Lieferung durch die Firma, die gleichzeitig Patienten einen Prospekt über alle möglichen Hilfsmittel vorlegt mit dem Hinweis, dass ihnen bei entsprechender ärztlicher Versorgung all diese Dinge kostenlos zur Verfügung gestellt werden können. Dies führt zu Begehrlichkeiten mit Hilfsmittelwünschen in fünfstelliger Eurohöhe, die sich anschließend zum größten Teil unbenutzt in der Garage wiederfinden. Hier muss das System durch eine Selbstbeteiligung des Patienten vor Missbrauch geschützt werden. Pflege und die Bereitstellung von Hilfsmitteln im Rahmen der Pflegeversicherung kann nur eine Hilfe darstellen und nicht eine alles umfassende Rundumversorgung garantieren, da sonst die Versicherungsbeiträge jegliches gesunde Maß sprengen würden. Auch hier muss eine Eigenverantwortung aller Beteiligten eingefordert werden.


Politik

Ohne die Beantwortung gesamtgesellschaftlicher Fragen kommt auch ein gutes Gesundheitssystem nicht aus. Hier ist die Politik gefragt, die zu wichtigen gesellschaftlichen Fragen eine gesamtpolitische Antwort finden muss. Es reicht nicht aus, nur darauf zu achten, dass die Lohnnebenkosten sich nicht erhöhen; es muss auch ein gesellschaftlicher Konsens gefunden werden, ohne hierbei den individuellen Spielraum zu sehr einzuschränken.

Es wäre begrüßenswert, wenn bereits in der Schule ein Fach Gesundheitslehre zum Pflichtunterrichtsfach gemacht werden würde, um bereits hier ein Gesundheitsbewusstsein zu schaffen, um durch ein gesundes Körperempfinden mit Normalgewicht, guter Ernährung und ausreichender Bewegung zu einer kostengünstigen Gesundheitsvorsorge beizutragen. Auch können sich das Verständnis für physiologische Abläufe im Körper und die Einübung richtiger Verhaltensweisen bei häufigen Erkrankungen nur positiv auswirken.

Dass die WHO Deutschland zum Seuchengebiet der Adipositas erklärt hat, ist nur dadurch zu beheben, dass bereits in der Kindheit und Jugend ein Verständnis für Normalität geschaffen wird.

Aktuell stellen sich für die Politik drei wesentliche Fragen: Wie sollen wir mit alten Patienten, die auf eine Versorgung im Pflegeheim angewiesen sind, umgehen? Wie wollen wir in Zukunft die über sechs Millionen Demenzkranken behandeln? Welche Freiräume wollen wir im Rahmen von Patientenverfügungen jedem Individuum zubilligen, sein Lebensende selbst zu regeln?

Die Art der Behandlung alter Menschen in Alten- und Pflegeheimen ist in der zurzeit praktizierten Art nicht akzeptabel. Aus Angst vor dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen wird jegliche Eigenverantwortung erstickt. Mit zwanghafter Dokumentationswut wird jegliches menschliche, liebevolle und fürsorgliche Verhalten alten, kranken und hilfsbedürftigen Menschen gegenüber verhindert. Altenheime können keine Belegkrankenhäuser sein, wo möglichst zweimal täglich hausärztliche Visiten abgehalten werden und die Menschen nur noch verwaltet statt gepflegt werden.

Auch bei der zunehmenden Zahl von Demenzkranken muss überlegt werden, ob eine arteriosklerotisch bedingte Hirnleistungsminderung nicht einen physiologischen Alterungsprozess darstellt und somit nicht als Krankheit zu definieren ist. Diese Menschen sollten daher nicht in Ghettos ausgegrenzt werden, sondern als hilfsbedürftige Menschen familiär integriert bleiben. Eine "Tagesmutter" für Demenzkranke ist kostengünstiger als eine Unterbringung im Heim.

In einer freiheitlich-demokratischen Gesellschaft muss es möglich sein, dass jedes Individuum eine Verfügung über die gewünschte Behandlung in einem Krankheitsfall erteilen darf, in dem der Betreffende aus gesundheitlichen Gründen nicht mehr für sich selbst eintreten kann. Hier muss insbesondere die Arzt-Patienten-Beziehung gestärkt werden und eine willentlich getroffene Patientenverfügung allgemein Akzeptanz und Rechtsgültigkeit finden.

Der Tod ist aber etwas individuell Intimes und sollte dementsprechend individuell durchlebbar gemacht werden. Keinen Platz in einer humanen Welt darf die aktive Sterbehilfe finden, wie sie in Holland mit über 4.000 jährlich totgespritzten Menschen praktiziert wird.

Ziel dieser Arbeit ist es, Denkanstöße zu geben, um eine Diskussion über unser Gesundheitssystem in Gang zu bringen, damit es aus seiner Erstarrung und teilweisen Handlungsunfähigkeit in eine lebhafte Diskussion geführt wird.

Mit einem Gesundheitssystem, in dem der Mensch nicht verloren geht, das Individuum Freiheit erhält und gleichzeitig Eigenverantwortung übernimmt, das Solidaritätsprinzip herrscht, Empathie für Mitmenschen besteht und Hilfsbereitschaft für Schwächere vorhanden ist, kann ein wesentlicher Beitrag für eine gesunde Gesellschaft geleistet werden. Wir haben ein sehr wertvolles und zu schützendes Gesundheitssystem. Fangen wir an zu handeln, bevor es uns verloren geht.


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Gesamtausgabe des Schleswig-Holsteinischen Ärzteblatts 7/2009 im Internet unter:
http://www.aeksh.de/shae/2009/200907/h090704a.htm

Zur jeweils aktuellen Ausgabe des Schleswig-Holsteinischen Ärzteblatts:
www.aerzteblatt-sh.de


Bildunterschrift der im Schattenblick nicht veröffentlichten Abbildung der Originalpublikation:
Grafik: Gesundheitssystem


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Quelle:
Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt Juli 2009
61. Jahrgang, Seite 43 - 49
Herausgegeben von der Ärztekammer Schleswig-Holstein
mit den Mitteilungen der
Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein
Redaktion: Dr. Franz Bartmann (V.i.S.d.P.)
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Das Schleswig-Holsteinische Ärzteblatt erscheint 12-mal im Jahr.


veröffentlicht im Schattenblick zum 29. September 2009