Schattenblick →INFOPOOL →MEDIZIN → PSYCHIATRIE

VORTRAG/077: Bernd Meißnest - Menschenwürde im Krankenhaus (Soziale Psychiatrie)


Soziale Psychiatrie Nr. 130 - Heft 4, Oktober 2010
Rundbrief der Deutschen Gesellschaft für Soziale Psychiatrie e.V.

Menschenwürde im Krankenhaus

Von Bernd Meißnest


Aus mehreren Perspektiven betrachtete der Autor auf einer Tagung in Schwerte die Krankenhauslandschaft: als Psychiater, und hier vor allem als Gerontopsychiater, als Betroffener, der die Patientenrolle kennt, als heimlicher Beobachter, der Kliniken als Konsiliarius von innen sieht, und als Angehöriger.


Warum ist für uns heute das Thema Menschenwürde im Krankenhaus ein Thema? Oder anders gefragt: War es bisher kein Thema?

Die Psychiatrie eignet sich sehr gut, um einen Rückblick in die Krankenhausstruktur zu wagen.


Ein Rückblick ...

Schon in der Antike waren geistig Verwirrte als von Dämonen und Geistern Besessene isoliert und der Behandlung durch Exorzisten, Hexenverfolgern überlassen worden. Im 19. Jahrhundert nach dem Aufstieg der Epoche der Vernunft, des Merkantilismus und des aufgeklärten Absolutismus erfolgte die Ausgrenzung von Verrückten, Verbrechern, Armen in Tollhäusern, Narrentürmen, Zucht- und Arbeitshäusern.

Zwischen 1800 und 1860 entstanden rund 90 psychiatrische Anstalten in Deutschland. In ihnen verschwanden die ökonomisch nicht nutzbaren Unvernünftigen, die psychisch Kranken.

Die modernen Psychiater, allen voran Griesinger, begannen sich mit diesen Verhältnissen auseinanderzusetzen. Er forderte als Alternative zu den Irrenkolonien kleine Stadtasyle, menschenwürdigere Behandlungs- und Unterbringungsverhältnisse für die Kranken sowie unter anderem Hausbesuche, um zu erfahren, wie die Menschen außerhalb der Klinik leben. Die Gegenposition nahmen die damaligen Anstaltsdirektoren ein. Sie forderten Großanstalten, da diese zu Lehrzwecken ausreichend Krankheitsbilder boten, nur durch sie ausreichende Sicherheit und Kontrolle gegeben sei und durch sie beträchtliche finanzielle und administrative Vorteile bestünden.

Mit der Etablierung einzelner Therapieformen wurde das Ende der kustodialen Krankenhausbehandlung eingeläutet. Ein wichtiger Vertreter war Hermann Simon, der in der Gütersloher Anstalt begann, die "Aktivenbehandlung" einzuführen, indem er die so genannte Bettbehandlung als unwürdig erklärte und Patienten in der Arbeitstherapie aktivierte.

Auf die Psychiatrie im Nationalsozialismus kann ich hier nicht näher eingehen. Es ist das dunkelste Kapitel der Krankenbehandlung psychisch erkrankter Menschen.

Nach Jahren der Starre und der steten Größenzunahme der Anstalten kam es unter anderem auf Initiative von Walter Picard 1975 zur Psychiatriereform. Es waren die unwürdigen Verhältnisse der Unterbringung und Behandlung in den Krankenhäusern, die durch gemeindenahe Organisation, Koordination der Angebote, Gleichstellung psychisch Kranker mit körperlich Kranken und bedarfsgerechte Versorgung geändert werden sollten. Das Ergebnis dieser Reform sind unter anderem die vielen kleinen psychiatrischen Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern, das Netz ambulanter Angebote für psychisch Kranke und der Abbau der Langzeitbereiche in den Anstalten.

Waren es in den Siebziger- und Achtzigerjahren die unwürdigen Unterbringungsverhältnisse, die eine Krankenhausbehandlung unwürdig gestalteten und die uns aufschreien ließen, so ist es in den Neunzigerjahren die Behandlung als solche gewesen, die in den Psychiatrien für Unmut bei Betroffenen, Angehörigen und Profis sorgte. Die Behandlung bestand meist aus einer Psychopharmakagabe, die regelhaft Nebenwirkungen auslöste. Durch gezielteren Einsatz, behutsamere Dosierung und die Anwendung von neueren Präparaten begann sich dieser medikale Missstand zu ändern. Hinzu kamen spezielle, vor allem psychotherapeutische Angebote. Entscheidend aus meiner Sicht waren aber die Beteiligung der Betroffenen und deren Angehörige. In trialogischen Zusammensetzungen gestalteten Angehörige, Betroffene und Profis die Krankenhausbehandlung mit. Es etablierten sich immer mehr die Behandlungsvereinbarungen zwischen Betroffenen und der Institution Krankenhaus. Mit ihnen legen die Verhandlungspartner fest, wie eine erneute Krankenhausbehandlung ablaufen könnte, um künftige Krisen für beide Seiten gut zu bewältigen. Dies war auch ein Schritt, Betroffene und Angehörige mit in die Ausgestaltung der Rahmenbedingungen von Behandlungsorten einzubeziehen, u.a. durch Gründung von Stations- und Klinikbeiräten. Geschlossene Stationen wurden teils geöffnet, Räumlichkeiten umgestaltet in "weichere" Wohlfühlumgebungen (Soteria-Elemente in der Krankenhausbehandlung).


... und welche Verhältnisse erleben wir heute in Krankenhäusern?

In den letzten Jahren sind durch weitere Ausdifferenzierungen einzelner Disziplinen Spezialabteilungen für zum Beispiel internistische Krankheitsbilder entstanden; so bestehen nun Abteilungen für Stoffwechselstörung, für Nephrologie, für Pulmonologie etc. Auch die Psychiatrie hat sich weiter differenziert. Gab es in großen Kliniken noch in den Neunzigerjahren die so genannten Sektorstationen, d.h. für ein Versorgungsgebiet zuständige Stationen, so löste sich diese Struktur vielerorts zugunsten von spezialisierten Stationen auf in solche für spezielle Krankheitsgruppen, beispielsweise für Depressive, für Traumatisierte, für Demente, für Schizoaffektive. Ob diese Ausrichtung eine Verbesserung der Versorgung und Behandlung brachte, wird nach wie vor kontrovers diskutiert.

Neue therapeutische Angebote wurden selbstverständlich, wie z.B. Palliativstationen, Schmerzambulanzen. Patienten werden durch spezielle Konzepte und therapeutische Haltungen "anders und auch menschenwürdiger begleitet". Hierzu wurden Mitarbeiter spezialisiert durch Fort- und Weiterbildung, z.B. zur Wundmanagerin, zum Fachpfleger für Sucht und Psychiatrie, zur Schwester für Palliative Care.

Die Standardisierung von Behandlung und Abläufen garantiert sicherere Ergebnisse, transparentere Wege und einheitlicheres Vorgehen. Die Qualitätsprüfung stellt dann am Ende die Sicherheit für ein gutes Behandlungssetting dar.

Darüber hinaus haben sich die Finanzierungswege der Krankenhausbehandlung radikal verändert. Vor allem durch die Einführung der DRGs (Diagnosis Related Groups, diagnosebezogene Fallgruppen) in den somatischen Disziplinen wurden transparentere Abrechnungsbedingungen geschaffen, und Behandlungszeiten verkürzten sich. In der Psychiatrie, als einzige Disziplin bisher außen vor, steht die Reform des Entgeltsystems für 2013 an.

Diese Entwicklungen kennen wir alle und sind darüber möglicherweise dankbar oder haben auch negative Erfahrungen gemacht.

Ich habe einigen meiner Mitarbeiter die Frage gestellt, was für sie aus heutiger Sicht eine menschenwürdige Krankenhausbehandlung ist. Die Antwortmuster waren sehr vielfältig. Genannt wurden beispielsweise:

- räumliche Verbesserungen,
- mehr Zeit für und mit dem Patienten,
- bessere therapeutische Ausstattung,
- bessere Vernetzung mit den ambulanten Behandlungsbereichen,
- weniger Dokumentation.

Alles dies sind Punkte - und die Liste ist noch länger -, die ich so unterschreiben würde.

Befragt man Angehörige und Betroffene oder liest im Internet in Bewertungsforen, dann kommen Argumente wie:

- besseres Essen, besserer Service,
- aufmerksamere Mitarbeiter,
- Bad im Krankenzimmer,
- zügigere Behandlungsverläufe.

Auch diese Argumente sind durchaus nicht neu.

Jede Institution führt regelmäßige Befragungen im Sinne des Dienstleistungsgedankens am Kunden durch, hat ein Beschwerdemanagement eingeführt, und Briefkästen für Anregungen hängen allerorts. Der Kunde, hier der Patient, wird mit in die Verantwortung hineingenommen, kann mitgestalten.


Zur Situation demenzkranker Menschen im Krankenhaus

Nun gibt es aber auch Menschen, die sich nicht zur Krankenhausbehandlung äußern können. Dazu gehören Migranten, Kinder, Alte, Schwerhörige und zunehmend auch demente Menschen.

Mittlerweile leben in Deutschland 1,2 Millionen Demenzkranke. Bis zum Jahr 2020 werden es 2 Millionen sein. Dies begründet sich vor allem durch die uns bekannte demografische Entwicklung. Eine Erkenntnis, die nicht neu ist. Neu ist allerdings, dass diese Gruppe der demenzkranken Menschen sich überall wiederfindet. So gibt es bald niemanden mehr, der nicht in seinem erweiterten Verwandtenkreis einen demenzkranken Mitmenschen hat. In Arztpraxen, bei Behörden, am Bankschalter, in Krankenhäusern: Überall begegnen Sie Menschen, die in ihren geistigen Fähigkeiten eingeschränkt sind, selten auf sich aufmerksam machen und mit der Komplexität von Anforderungen, Abläufen und Formularen überfordert sind.

Diese Gruppe fällt nun auch regelhaft in Krankenhäusern auf. Sie werden in Behandlungsabläufe eingeschleust, ohne zu verstehen, was mit ihnen passiert. So fühlen sie sich in traumatische Kriegserlebnisse zurückversetzt, wenn sie sich in dem abgedunkelten Ultraschallraum ausziehen müssen und der Bauch von einer fremden Person untersucht wird. Sie entziehen sich notwendiger Behandlung, passen sich den Abläufen nicht an und urinieren nicht in die behindertengerechte Toilette, weil sie diese als solche nicht erkennen.

"Die Standardisierung von Behandlung und Abläufen garantiert sicherere Ergebnisse, transparentere Wege und einheitlicheres Vorgehen"

Die Ergebnisse empirischer Studien zeigen, dass es während des Krankenhausaufenthaltes bei Demenzkranken vielfach zu einem weiteren Selbstständigkeitsverlust, zur Verschlechterung der Kognitionen und zu einem vermehrten Auftreten problematischer Verhaltensweisen kommt (vgl. Wingenfeld 2005). Die Patienten erleben aufgrund der fremden Umgebung, aber auch infolge der erzwungenen Untätigkeit, häufig weitere Verluste ihrer ohnehin schon eingeschränkten alltagspraktischen Fähigkeiten (Pedone et al. 2005; Hansen et al. 1999). Sie sind in hohem Maße darauf angewiesen, die ihnen verbliebenen Alltagskompetenzen regelmäßig zu aktivieren, was während des Krankenhausaufenthaltes nicht möglich ist. Selbst Demenzkranke, die bislang fähig waren, ihren Alltag relativ selbstständig zu bewältigen, geraten durch das Fehlen vertrauter Bezugspersonen, die veränderte Umgebung, ungewohnte Tagesstrukturen und die laute, hektische Atmosphäre an ihre Grenzen. Orientierungseinbußen und herausfordernde Verhaltensweisen verstärken sich oder treten neu auf (Kirchen-Peters 2005; Wojnar 2003). Darüber hinaus sind demenzkranke Patienten überdurchschnittlich häufig von nosokomialen Infektionen betroffen. Als eine mögliche Ursache kommt das mangelnde Verständnis von Versorgungsabläufen und Versorgungsanforderungen in Betracht: So werden beispielsweise Injektionsnadeln, Drainagen oder Katheter nicht toleriert, und es erfolgen vonseiten der Patienten Manipulationen oder ein aus hygienischer Sicht unangemessener Umgang damit (Kirchen-Peters 2005).

Informationen über die bisherige Symptomatik und den Verlauf der akuten Gesundheitsstörung sind von den Betroffenen selbst nur eingeschränkt zu erhalten. Sinn und Zweck diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen sind für die Betroffenen nicht nachvollziehbar, weshalb sie zu einer aktiven Mitarbeit nicht in der Lage sind (KDA 2002).


Risiken für die Versorgungsqualität

Für das Krankenhaus ergibt sich mit den DRGs ein verstärkter Druck, Versorgungsabläufe effizient zu gestalten. Daraus erwachsen Risiken für die Versorgungsqualität, von denen drei für demenzkranke Patienten von besonderer Relevanz sein dürften (vgl. Wingenfeld 2005):

• die Gefahr einer Begrenzung der diagnostischen und therapeutischen Leistungen auf ein Minimum dessen, was zur Behandlung der akuten Erkrankung, die den Patienten in das Krankenhaus führte, erforderlich ist;

• betriebswirtschaftlich funktionale Abläufe kollidieren leicht mit Patientenbedürfnissen. Demenziell Erkrankte stellen eine Patientengruppe dar, deren Bedürfnisse und Möglichkeiten quer zu dem Ziel eines reibungslosen Betriebsablaufs liegen. Ihre Versorgung setzt vielmehr Flexibilität in der Gestaltung von Arbeitsroutinen voraus, für die im Gefolge zunehmender Bemühungen zur Effektivitätssteigerung zukünftig immer weniger Spielraum gegeben ist;

• das Risiko frühzeitiger Entlassungen in instabile Versorgungssituationen; Demenzkranke sind im Vergleich zu kognitiv nicht eingeschränkten Patienten weniger in der Lage, mit den Folgen eines noch nicht vollständig gelösten Gesundheitsproblems umzugehen. Sie sind in hohem Maße auf eine rechtzeitige Vorbereitung der Versorgung nach der Krankenhausentlassung angewiesen.


Was muss sich ändern?

In sieben Punkten möchte ich im Folgenden darlegen, wie eine menschenwürdige Krankenhausbehandlung in einer älter werdenden Gesellschaft aussehen kann.

1. Vom Patienten her gedacht - Vernetzung im Krankenhaus
Steht der Patient bei allen Veränderungen unseres Gesundheitssystems immer im Mittelpunkt? Ich glaube nicht. Gerade die Veränderungen in den letzten Jahren schließen zunehmend ältere Menschen, die auf Hilfe Dritter angewiesen sind, aus. Mittlerweile gibt es hierüber ausreichende wissenschaftliche Erkenntnisse. So ist bei alten Menschen, die zu einem operativen Eingriff inklusive Vollnarkose ins Krankenhaus kommen, das Risiko für einen postoperativen Verwirrtheitszustand erhöht. Demente Patienten erleiden in einem Drittel der Fälle ein so genanntes Delir. Nachweislich verschlechtern sich hierdurch auch die Demenz und die Fähigkeit, den Alltag weiterhin selbstständig zu bewerkstelligen. Mit dieser psychischen Verschlechterung wird der Patient zum Störfaktor auf einer Station. Die Regel ist, dass er schnellstmöglich in eine gerontopsychiatrische Abteilung verlegt wird. Dort sind die Mitarbeiter zwar vertraut mit der Delirbehandlung, aber mit einer postoperativen Wundversorgung überfordert.

Das Eigentliche, was der Patient benötigt, ist eine optimale operative Versorgung inklusive begleitender Mitbetreuung seiner Ängste und Verwirrungen. Dies kann durch eine enge konsiliarische Mitbehandlung, durch einen Gerontopsychiater, eine gerontopsychiatrische Fachschwester erfolgen oder an einem Ort der Interdisziplinarität stattfinden.

In Gütersloh haben wir über mehrere Jahre Erfahrung mit einer interdisziplinären Einheit gemacht und bauen nun ein interdisziplinäres Zentrum für Altersmedizin. Hier sind die Disziplinen Geriatrie/innere Medizin, Neurologie und Gerontopsychiatrie vereint. Muss ein Patient von einer zur anderen Disziplin verlegt werden, so geschieht dies auf der administrativen Ebene, sein Bett bleibt das gleiche. Dieses System bedarf einer hohen Abstimmungsbereitschaft und Kollegialität.

Es gilt also, Abläufe und Prozesse durch die Brille der Patienten neu zu bewerten und entsprechend zu verändern. Sei es durch veränderte Milieugestaltung, z.B. auf einer internistischen Station einen gemeinsamen Speiseraum einzurichten, oder durch Begleitdienste für Demenzkranke im Krankenhaus, wie es im Franziskus-Hospital in Münster umgesetzt wurde.

Aber der Patient muss auch in seiner Mitverantwortung ernst genommen werden. Das aktive Einbeziehen des Betroffenen und seines Angehörigen bedeutet, die Verantwortung für die Krankenhausbehandlung gemeinsam zu tragen.

In der Praxis bedeutet dies, den Patienten umfassend zu Beginn der Behandlung über die Therapien, über Chancen und Risiken der Behandlung zu informieren. Ihn sofort nach einer Patientenverfügung, nach einer Vorsorgevollmacht zu befragen. Das Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH) vom 25.6.2010 zur Bedeutung der Patientenverfügung stärkt diese Position. Immer noch besitzt nur eine Minderheit der Patienten diese für eine würdevolle Krankenhausbehandlung wichtigen Dokumente.

2. Das Prinzip der Normalität
In den letzten Jahren wurden Behandlungsabläufe, Therapien, Vernetzungen und Kommunikationswege systematisch durch Controlling, Standards, Leitlinien und neue Dokumentationswege optimiert. Institutionen und ihre Mitarbeiter entwickelten eine hohe Kreativität in der Verbesserung ihres Behandlungsauftrages. Wir profitieren ohne Frage in vielen Bereichen davon.

Aber geht es denn den Betroffenen, den so genannten Nutzern, auch so? Mittlerweile, stelle ich fest, haben sich hier Bereiche in Krankenhäusern etabliert, die an der Patientenorientierung vorbeigehen.

Versuchen Sie es selbst gedanklich einmal. Nehmen Sie die letzte Veränderung, an der Sie aktiv mitgestaltet haben, und gehen dann der Frage nach: "Inwiefern profitiert der Patient davon?" Wenn Sie eine Antwort finden, haben Sie möglicherweise alles richtig gemacht.

"Während des Krankenhausaufenthaltes kommt es bei Demenzkranken vielfach zu einem weiteren Selbstständigkeitsverlust, zur Verschlechterung der Kognitionen und zu einem vermehrten Auftreten problematischer Verhaltensweisen"

Schwieriger wird es bei der Frage der Normalität. Normal ist für mich zunächst das Selbstverständliche, das, was mir guttut, tut meist auch dem anderen gut.

Begegnung mit dem anderen Menschen ist für mich ein normales, ein menschliches Grundbedürfnis. Besonders menschlich behandelt fühlen sich Menschen, die man menschlich behandelt. Dieser Satz ist nicht tautologisch aus dem Leim geraten; er lenkt den Blick auf Beziehung, auf Austausch, ohne die eine gemeinsam erlebbare Realität nicht zustande kommt. Das Menschenbild und die kommunikative Praxis gehen enge Verbindungen ein (Otte 1996a). Leidet ein an Alzheimer erkrankter Patient nur unter Leistungsstörungen als Folge neurologisch beschreibbarer Veränderungen? Wenn man nicht mit dem Menschen in Kontakt tritt, werden sein Leben und seine Geschichte für das Gegenüber nie erlebbar. Die Gefahr wächst, den Patienten zu einem stummen Objekt zu machen. Wenn wir uns nicht erlauben, die Frage nach der Normalität zu stellen, verhindern wir authentische Begegnung, die heilsam ist. Dies gilt für den an Alzheimer Erkrankten genauso wie für das Kind in der Notaufnahme.

Dies bedeutet für die Praxis: Wir, und hier spreche ich alle sich in der Begegnung befindlichen Akteure an, wir müssen uns immer wieder mit der Frage konfrontieren: "Ist das normal, was wir da machen, oder nicht?" Da es uns gemeinhin schwerfällt, regelmäßig daran zu denken, empfehle ich einen Normalitätsbeauftragten. Jemanden, der zum Beispiel in einem Team offiziell autorisiert ist, diese Frage stellen zu dürfen und zu müssen, und so Prozesse und Veränderungen nochmals hinterfragt.

3. Ethisches Handeln
In Gütersloh haben wir über ein Jahr gemeinsam mit unserer Partnerklinik in Paderborn ein Ethikkomitee projektiert und realisiert. Anfänglich war die Frage nach der Notwendigkeit gestellt worden. Ist es ein Trend, dem wir da blind folgen, oder benötigen wir wirklich solch ein Gremium neben all den sonstigen Gremien und Standards? Klaus Dörner sagt zum Thema Ethik: "Ethik ist etwas für Leute, die nicht wissen, was sich gehört." Kurzum, wir wussten nicht so richtig, was sich gehört, und entwickelten ein Konzept für ein Ethikkomitee. In den sehr intensiven Sitzungszeiten sammelten wir mögliche Themen und Fragen, denen sich solch ein Gremium stellen muss. Natürlich waren Fragen wie zum Beispiel Umgang mit erschwerten Ernährungssituationen, Umgang mit Gewalt und Zwang dabei. Alles Themen, mit denen wir uns seit langem in Teams, in Fallkonferenzen auseinandersetzen. Für mich war ein anderer Bereich viel entscheidender: Fragen zur Ökonomisierung, zur Standardisierung, zur Entpersonifizierung von Prozessen und Handlungen, Fragen zur Mitarbeiterführung. Was muten wir und uns zu - und ist das noch ethisch vertretbar? Hier sehe ich in einem Ethikkomitee oder einer Ethikkommission eine Chance, all die über uns hereinbrechenden Veränderungen zu hinterfragen. Ich kann mir momentan keinen anderen Ort vorstellen, an den sich ein Mitarbeiter, ein Team wenden könnte, um solche Themen legitim anzusprechen, ohne die Sorge haben zu müssen, als unwilliger Mitarbeiter abgestempelt zu werden.

Und so meine Empfehlung für die Praxis: Gönnen Sie sich solch ein Gremium, gönnen Sie sich als Institution Krankenhaus einen Ort, an dem Hinterfragen erlaubt ist.

4. Mitarbeiter
Menschenwürde im Krankenhaus betrifft nicht nur die Patienten, ihre Angehörigen, sondern auch die dort Tätigen.

Seit der Einführung der DRGs haben sich die Behandlungsfälle in den Krankenhäusern nahezu verdoppelt, die Liegezeiten gegenläufig fast halbiert. Im Schnitt wurden 20 Prozent der Pflegestellen in den Krankenhäusern abgebaut. Wo früher noch vier Pflegemitarbeiter sich um 18 demente Patienten in einer Schicht kümmerten, stehen heute nur noch zwei Mitarbeiter auf dem Dienstplan. Gerade in der Psychiatrie ist die durchschnittliche Verweildauer der Patienten um zehn Tage gesunken und liegt heute bei zirka 22 Tagen. Die Mitarbeiter müssen sich an neuen Dokumentationsrichtlinien orientieren, sind verpflichtet, besondere Vorkommnisse, z.B. Stürze, nach einem vorgegebenen mehrseitigen Standard zu dokumentieren. Ein guter Mitarbeiter ist der, der diese Dokumentationspflichten optimal erfüllt, unabhängig, wie viel Zeit er mit dem Patienten verbringt. In Gesprächen höre ich oft: "Wir kommen nicht mehr zu dem, was wir eigentlich gelernt haben" - "Wir würden uns ja gerne mit den Patienten beschäftigen, schaffen es aber nicht".

Patienten und Angehörige beklagen sich über die fehlende Zeit der Mitarbeiter.

Die Mitarbeiter stehen täglich unter enormem physischem und psychischem Druck. Es ist vor allem der virtuelle Druck, der Druck, alles um den Patienten herum richtig und korrekt machen zu müssen. Burnout, ansteigende Krankheitstage sind die Folgen. Wir haben alle nicht gelernt, weder im Studium noch in der Ausbildung, mit solchen Situationen umzugehen. Wir haben nicht gelernt, wie wir uns selbst motivieren können.

Jeder Krankenhausträger bietet mittlerweile für seine Führungskräfte Schulungen an, durch die ein besseres Rollenverständnis entwickelt werden soll. Vergessen wird aber die breite Masse der Mitarbeiter. Und hier reicht es nicht aus, ein riesiges Fortbildungsprogramm anzubieten, sondern die Motivationsarbeit muss dort beginnen, wo die Demotivation entsteht. In der Gestaltarbeit beschreibt der Gestaltzyklus, wie sich Neues in einem Prozess entwickelt, weitergetragen wird und integriert werden muss. In der Regel entsteht dort Demotivation, wo Integration nicht stattgefunden hat, wo Wertschätzung keinen Platz mehr findet. Viele Veränderungen in der Krankenhausbehandlung sind den Mitarbeitern "übergestülpt" worden. Dies ist ein Garant für Desintegration, und vor allem auf den Leitungsebenen wundern sich Verantwortliche, warum die Umsetzung nicht gelingt.

Für die Praxis heißt das: Mitarbeiter benötigen Schulung für die eigene Motivation. Wie kann ich mich bei Laune halten, was muss ich für mich tun, damit ich etwas für andere tun kann?

Mitarbeiter benötigen Wertschätzung unabhängig von der hierarchischen Zugehörigkeit. Wertschätzung ist keine Einbahnstraße und gerade in hierarchischen Strukturen erforderlich.

5. Der notwendige "andere" Blick
In der Presse lesen wir regelmäßig von skandalösen Zuständen in Krankenhäusern. Da werden Patienten im Fahrstuhl vergessen, Verwirrte irren in Kellern umher auf der Suche nach ihrer Station.

Es ist davon auszugehen, dass keiner der im Krankenhaus Tätigen bewusst solche skandalträchtigen Situationen herbeiführt. Oftmals ist es die eigene fehlende Wahrnehmung, die für diese Situationen verantwortlich ist. Da denkt die Schwester nicht daran, wenn sie sich in der Besucherecke über Erkrankungen ihrer Patienten unterhält, dass Dritte dies mitbekommen könnten. Oder die Hilfskraft, die auf Station das Essen verteilt, wurde nicht informiert über die Demenz der Patientin und die damit verbundene Hilflosigkeit, die Mahlzeit selbst zu sich zu nehmen. Und so räumt sie das nicht angetastete Essen wieder ab.

Ein Weg, aus dieser Situation herauszukommen, kann darin bestehen, sich den Blick einer außen stehenden Person zu gönnen. Eine regelmäßige Visitation der Institution durch Außenstehende, die autorisiert sind, alles Verdächtige, Ungewöhnliche zu melden, ermöglicht eine Reflexion innerhalb der eigenen Handlungsräume.

Patienten und Angehörige beklagen sich über die fehlende Zeit der Mitarbeiter"

In der Psychiatrie haben wir solch eine Erfahrung mit dem Klinikbeirat gemacht. In ihm sitzen Angehörige, Betroffene, Kooperationspartner. Regelmäßig besucht dieser Beirat die Stationen, führt Gespräche mit Patienten und gibt eine Rückmeldung. Kritische Rückmeldungen schmerzen zunächst, treffen das eigene Ego, bringen uns allerdings zum Handeln.

In der Altenhilfe gehen einzelne Träger mittlerweile dazu über, in ihrem Qualitätsbericht nicht die Stärken zu betonen, sondern die Mängel aufzuführen, an denen sie planen zu arbeiten. Ein offener, menschenwürdiger Umgang mit den eigenen Schwächen.

6. Ökonomisierung
Nicht erst seit dem neuen Entgeltsystem, den DRGs, wird die Krankenhausbehandlung bestimmt von ökonomischen Rahmenbedingungen. Wurden in den letzten Jahren in Nordrhein-Westfalen die Einnahmen gerade mal um eineinhalb bis zwei Prozent erhöht, so sind durch Tarifabschlüsse, Energiekostensteigerung, Lebenshaltungskosten etc. die Ausgaben im Jahr um zirka acht Prozent gestiegen. Unterm Strich blieb eine jährliche Einsparungsverpflichtung von mindestens sechs Prozent. Dies kann ein Krankenhaus nur bedingt tragen. Gerade kleine Häuser treibt es in eine Existenzkrise. Prognostiziert ist das Verschwinden von einem Viertel der bestehenden Krankenhäuser.

Künftige Entwicklungen werden durch Rationalisierungsprozesse vorgegeben. Die Karriere von Controlling, Kostensenkungsprogrammen und ständigem Benchmarking gestaltet sich im Gesundheitswesen nicht viel anders als in der gewerblichen Wirtschaft. Die Gesundheitsökonomie ist nur erfinderischer. Mit jedem Angebotssegment, das in der solidarischen Finanzierung weggestrichen wird, könnte sich ein neuer Markt für Privatzahler auftun. Neue Kundengruppen werden definiert - beliebt sind die solventen "jungen Alten", für die spezifische Angebotspäckchen geschnürt werden. Man kann diesen Trend an der Expansion privater Zusatzversicherungen ablesen. Sie decken Leistungen ab, die vor nicht allzu langer Zeit zum Kernbestand der gesetzlichen Krankenkassen oder ihrer staatlichen Pendants gehörten.

"Neue Kundengruppen werden definiert beliebt sind die solventen jungen Alten, für die spezifische Angebotspäckchen geschnürt werden"

Der Journalist Frank Drieschner berichtete in der Wochenzeitung "Die Zeit" vom anonymen Sterben in Altersheimen. Sterbende werden in ihren Exkrementen liegen gelassen; medizinischer Beistand beschränkt sich auf das Ausfüllen der Todesbescheinigung.

In Hightech-Kliniken wird dagegen aufgefahren, was nicht immer das Leben, wohl aber das Sterben verlängern kann. "Der Intensivpatient verursacht, grob geschätzt, an jedem seiner letzten Lebenstage so viel Kosten wie eine gut geführte Altenpflegestation. Im Extremfall öffnen Intensivschwestern im Viertelstundentakt Ampullen, deren jede das Monatsgehalt einer Altenpflegerin kostet. Solche Berechnungen anzustellen gilt hierzulande, gelinde gesagt, als unfein" (Drieschner 2004). "Extreme Kostenausreißer", das sind vor allem die "Langlieger" oder Langzeitbeatmete, aber auch Notfälle und Aufnahmen aus anderen Kliniken. Finanzielle Risiken werden auf dem Überweisungswege in andere Häuser verlegt. Hochbetagte, Menschen mit Krebserkrankungen oder Chroniker sind hiervon überdurchschnittlich betroffen.

Wollen wir das, ist das vernünftig?

Ökonomische Vernunft impliziert die Kritik der Wirtschaft und ihrer Bedeutung für lebenspraktische Ziele und Realitäten. Wirtschaftsethik wäre nach diesem Verständnis die "kritische Selbstreflexion der ökonomischen Rationalität. Es kommt aus dieser Sicht darauf an, die real so wirkungsmächtige ökonomische Rationalität selbst zur Vernunft zu bringen. Und das heißt in diskursethischen Kategorien zunächst, sie zur Sprache zu bringen!" (Ulrich 1994, S. 79). Es gelte, den Automatismus des stummen ökonomischen Funktionierens zu durchkreuzen. Man sollte eine gewisse Unruhe stiften und sich aus dem Mitläuferstatus befreien. Bei der Mikroebene des einsamen Einzelnen oder bei den betriebswirtschaftlichen Mesoebenen kann man schlecht stehen bleiben. Entscheidend ist, die gesundheitspolitischen Makroebenen mit einzubeziehen. Denn keine dieser Ebenen kann für sich allein die Ansprüche dieser umfassenderen Vernunft einlösen.

"Menschen werden einem teuren System zugeführt, obgleich sie etwas anderes benötigen"

Für die Praxis bedeutet dies, zunächst den Sachverhalt wahrzunehmen, Transparenz zu schaffen. Jeder Mitarbeiter im Krankenhaus soll Informationen über die ökonomische Lage des Hauses erhalten; jeder soll die Chance bekommen, mitzugestalten. Je mehr Transparenz, je mehr Gestaltungsmöglichkeiten ein Einzelner erhält, desto höher ist der Identifikationsgrad mit der Tätigkeit und das Bedürfnis nach Solidarisierung.

Verwaltung und Behandler, d.h. Ärzte, Pflegekräfte, müssen sich auf eine gemeinsame Sprache verständigen - eine Herausforderung für beide Seiten, denn üblicherweise gibt es die Meldung an die Behandler: "Ihre Zahlen sind schlecht - verbessern Sie Ihr Ergebnis." Nur als Behandler kann ich nicht Patienten von der Straße weg zu einer Operation motivieren.

Es gibt aber auch eine weitere wichtige ökonomische Haltung. Wir leben in einer Solidargemeinschaft, in der es zukünftig mit dem Altern der Bevölkerung mehr und mehr Menschen geben wird, die finanziell und materiell auf Unterstützung angewiesen sind. Dies sind vor allem chronisch Kranke. Jedes Krankenhaus, jede ambulante Behandlungsstruktur muss sich selbstverpflichtend eine gewisse Zahl dieser "Schwachen", ökonomisch nicht Brauchbaren zumuten. Zu jedem schmucken Zimmer für Privatpatienten gehört ein Behandlungsplatz für einen chronisch Kranken.

Klaus Dörner forderte schon vor Jahren, den marktwirtschaftlichen Prinzipien, die das Überleben des Stärksten fördern, einen neuen kategorischen Imperativ entgegenzustellen: "Handle in deinem Verantwortungsbereich so, dass du mit dem Einsatz all deiner Ressourcen an Empfänglichkeit, Verwundbarkeit, Zeit, Kraft, Manpower, Aufmerksamkeit und Liebe immer beim jeweils Schwächsten, Letzten beginnst, bei dem es sich am wenigsten lohnt" (Dörner 2001, S. 98).

7. Krankenhausbehandlung ernst genommen
Ist in Deutschland die Krankenhausbehandlung unsozial? Betrachten wir die Voraussetzungen und die Erwartungen.

Im Sozialgesetzbuch V ist die Definition einer Krankenhausbehandlung und deren Voraussetzungen beschrieben. Gesetzlich ist auch festgelegt: "Ambulant vor stationär." Eine Krankenhausbehandlung bedarf einer medizinischen Begründung. Soziale oder pflegerische Notwendigkeiten begründen keine Krankenhausbehandlung. Die Erwartung, unsere Erwartung, an das System allerdings ist, dass für den Patienten auch gleichzeitig mit der OP ein Pflegeplatz gesucht wird, dass die Angehörigen sich auch einmal erholen können, wenn der Betroffene zehn Tage länger in der Klinik verweilt. Gerade in der Psychiatrie ist es bei langen Krankenhausaufenthalten schwer, die medizinische Notwendigkeit nachzuweisen. Oft bestehen Krankheitssymptome, weil gerade soziale Nöte entstanden und diese nicht leicht zu beheben sind. Erst wenn die Häuslichkeit des Patienten gesichert ist, verschwinden die depressiven Symptome, und der Patient kann entlassen werden.

Es gibt auch die andere Seite, wo Menschen vereinsamen, keinen Ansprechpartner haben und sich ins Krankenhaus einweisen lassen. Sie werden einem teuren System zugeführt, obgleich sie eigentlich etwas anderes benötigen. Jeder weiß das, jeder trägt dies mit und profitiert davon, zumindest kurzfristig.

Mit dieser Diskrepanz zwischen Erwartung und Voraussetzung wird unser System auf eine ungesunde Weise gefordert.

Hier sehe ich einen dringenden Handlungsbedarf, gerade mit Blick auf die zunehmende Singularisierung der älter werdenden Gesellschaft. Wir benötigen Orte der Begegnung; die Dänen bezeichnen diese als Aktivitätszentren, vorzufinden in jedem Stadtteil. Orte, an denen kommunikativer Austausch stattfinden kann, Einsame einen Wegbegleiter finden, Redeselige auf einen Zuhörer treffen. Natürlich kann auch ein Krankenhaus oder eine Arztpraxis solch einen Ort mit anbieten, allerdings nicht im Rahmen der Krankenbehandlung. Wir Deutsche sind Weltmeister bei den Arztbesuchen. Gerade der Montag ist der beliebteste Tag.

Alternativen tun not!


Bernd Meißnest ist Chefarzt der Abteilung Gerontopsychiatrie an der LWL-Klinik Gütersloh. Bei dem Artikel handelt es sich um die bearbeitete Fassung seines Vortrags "Menschenwürde im Krankenhaus" auf der Tagung "Gesundheit und Menschenwürde" in der Evangelischen Akademie Haus Villigst in Schwerte, Januar 2009.


Literatur:

DÖRNER, K. (2001): Der gute Arzt. Lehrbuch der ärztlichen Grundhaltung. Stuttgart: Schattauer-Verlag.

DRIESCHNER, F. (2004): Ethik ohne Gnade. In: Die Zeit, Nr. 29, 8.7.2004.

HANSEN, K./MAHONEY, J./PALTA, M. (1999): Risk factors for lack of recovery of ADL independence after hospital discharge. In: Journal of American Geriatrics Society 47, Nr. 3, S. 360-365.

KDA - KURATORIUM DEUTSCHE ALTERSHILFE (2004: Menschen mit Demenz im Krankenhaus - Eine verdrängte Problematik. In: Pro Alter, H. 4. Köln: KDA, S. 66-70.

KDA - KURATORIUM DEUTSCHE ALTERSHILFE (2006): Die Perspektive der Menschen mit Demenz in den Mittelpunkt stellen. In: Pro Alter, H. 2. Köln: KDA, S. 58-62.

KIRCHEN-PETERS, S. (2005): Aufenthalt im Allgemeinkrankenhaus: Krisenerlebnis oder Chance für psychisch kranke alte Menschen? Saarbrücken: Institut für Sozialforschung und Sozialwirtschaft.

PEDONE, C./ERCOLANI, S./CATANI, M./MAGGIO, D./RUGGIERO, C./QUARTESAN, R./SENIN, U./MECOCCI, P./CHERUBINI, A./GIFA STUDY GROUP (2005): Elderly patients with cognitive impairment have a high risk for functional decline during hospitalization: The GIFA Study. In: The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences 60, Nr. 12, S. 1576-1580.

ULRICH, P. (1994): Integrative Wirtschafts- und Unternehmensethik - ein Rahmenkonzept. In: Forum für Philosophie Bad Homburg, S. 75-107

WINGENFELD, K. (2005): Die Entlassung aus dem Krankenhaus. Institutionelle Übergänge und gesundheitlich bedingte Transitionen. Bern: Verlag Hans Huber.

WINGENFELD, K./SCHNABEL, E. (2002): Pflegebedarf und Leistungsstruktur in vollstationären Pflegeeinrichtungen. Eine Untersuchung im Auftrag den Landespflegeausschusses Nordrhein-Westfalen. Düsseldorf

WOJNAR, J. (2003): Demenzpatienten im Krankenhaus. In: Alzheimer Info 1. Berlin: Deutsche Alzheimer Gesellschaft e.V., S. 2-4.


Bildunterschriften der im Schattenblick nicht veröffentlichten Abbildungen der Originalpublikation:

- "Zwischen 1800 und 1850 entstanden rund 90 psychiatrische Anstalten in Deutschland" (Dösen b. Leipzig)
- Historisches Krankenbett mit Netz (sächsisches Psychiatriemuseum Leipzig)


*


Quelle:
Soziale Psychiatrie Nr. 130 - Heft 4, Oktober 2010, Seite 7 - 12
veröffentlicht mit freundlicher Genehmigung von Heinz Mölders und der
Redaktion
Herausgeber: Deutsche Gesellschaft für Soziale Psychiatrie e.V.
Zeltinger Str. 9, 50969 Köln
Telefon: 0221/51 10 02, Fax: 0221/52 99 03
E-Mail: dgsp@netcologne.de
Internet: www.psychiatrie.de/dgsp

Erscheinungsweise: vierteljährlich, jeweils zum Quartalsanfang
Bezugspreis: Einzelheft 10,- Euro
Jahresabo: 34,- Euro inkl. Zustellung
Für DGSP-Mitglieder ist der Bezug im Mitgliedsbeitrag enthalten.


veröffentlicht im Schattenblick zum 4. März 2011